PROGRAMA SUBSECTORIAL DE IRRIGACIONES
PROGRAMA SUBSECTORIAL DE IRRIGACIONES

 DECLARACIÓN JURADA ELECTRÓNICA DE SALUD COVID-19 - PERSONAL CAS



1.

2.


SINTOMATOLOGÍA COVID - 19



Declaro que todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte. Asimismo, declaro que he sido informado que de omitir o falsear la información registrara a continuación puede perjudicar la salud de los trabajadores y la mía propia, lo cual de constituir una falta grave a la salud pública, asumo sus consecuencias.

3.


PERTENECES AL GRUPO DE RIESGO
(*) Factores de riesgo de acuerdo con el Documento técnico aprobado mediante Resolución Ministerial Nro. 321-2021-MINSA/DGIESP-2021, y los documentos que modifican la identificación de los factores de riesgo




Declaro que dentro de mi vivienda residen los siguientes familiares que cuentan con las siguientes condiciones que los ubican dentro del grupo de riesgo(*) Factores de riesgo de acuerdo con el Documento técnico aprobado mediante Resolución Ministerial Nro. 139-2020-MINSA, y los documentos que modifican la identificación de los factores de riesgo

4.


En caso la vacunación haya sido realizada en el extranjero

    
   Fecha   
  País donde se aplicó    
       Provincia       
                Laboratorio               
    Otro País. 

Única dosis


En caso la vacunación haya sido realizada en el Pais


    
   Fecha   
  País donde se aplicó    
       Provincia       
                Laboratorio               
    Otro País. 

1era dosis

2da dosis

3ra dosis




He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros y la mía propia, lo cual, de constituir una falta grave a la salud pública, asumo sus consecuencias. La presente Declaración Jurada, se realiza al amparo del principio de presunción de veracidad establecida en el artículo IV numeral 1 punto 1.7 del Decreto Supremo N° 004-JUS-2019 que aprueba la Ley del Procedimiento Administrativo General N° 27444. Con la remisión de esta Declaración Jurada a la Oficina General de Gestión de Recursos Humanos del Ministerio de Transporte y Comunicaciones se otorga su conformidad. Los trabajadores que presenten síntomas respiratorios y/o hayan estado en contacto con algún caso confirmado de covid-19, no deben asistir a las instalaciones del PSI, informando del evento a la Oficina de Recursos Humanos: recursoshumanos@psi.gob.pe